Estudio de Caso: Terapia Intensiva en Lesión Medular. – CEN

Estudio de Caso: Terapia Intensiva en Lesión Medular. – CEN

FUNCIONAMIENTO DEL MIEMBRO INFERIOR

Para determinar los cambios en el funcionamiento de los miembros inferiores durante la realización de desplazamientos cotidianos fueron empleados distintos tests: 10 Meter Walking Test (10MWT), Timed Up & Go (TUG), 6 Minute Walk Test (6MWT) y los parámetros obtenidos a través de la valoración del C-MILL.

En relación a la prueba 10MWT, se trata de una prueba que examina la velocidad de la marcha durante dos momentos, un primer momento donde la persona se desplaza con una marcha que ella identifica como cómoda o  normal, y una segunda parte donde se le solicitó un desplazamiento más rápido.

En cuanto a la marcha normal, en la primera evaluación, se desplazó de media en 8,37 segundos, con un total de 13 pasos (velocidad 2,48 km/h). En la segunda medición, su desplazamiento fue desarrollado durante 6,74 segundos, con un total de 11,3 pasos (velocidad 3,2 km/h); y en la evaluación final realizó la prueba en 5,94 segundos, con un total de 10 pasos (velocidad 3,63 km/h).

Entre la evaluación inicial y la evaluación posterior al tratamiento fue incrementada la velocidad en 0,3 m/s (1,15 km/h).

En la marcha rápida, en la evaluación inicial desarrolló la tarea en 6,04 segundos, con 11,6 pasos (velocidad 3,57 km/h); en la evaluación intermedia, hizo un tiempo de 5,70 segundos, con 11 pasos (velocidad 3,78 km/h); y en la evaluación final obtuvo un tiempo de 4,44 segundos, con 10 pasos (velocidad 4,86 km/h).

Entre la evaluación inicial y la evaluación posterior al tratamiento fue incrementada la velocidad de la marcha rápida en 0,36 m/s (1,29 km/h).

En los datos obtenidos en la escala TUG, prueba desarrollada para determinar el tiempo  entre el paso de sedestación a la bipedestación junto con el desplazamiento durante tres metros realizando un giro para volver a sentarse de nuevo, fueron observados los siguientes registros.

En la evaluación inicial fue marcado un tiempo de 13,18 segundos; en la evaluación intermedia fue obtenido un tiempo de 10,81 segundos; y en la evaluación final fue obtenido un tiempo de 9,3 segundos.

Entre la fase previa al tratamiento y la evaluación posterior a la intervención el tiempo empleado para desarrollar la prueba descendió en 3,88 segundos.

En cuanto a la escala 6MWT, prueba que examina un componente de resistencia durante el máximo nivel de velocidad posible durante un período de seis minutos, los registros obtenidos fueron:

En su primera evaluación, correspondiente a la mitad de la intervención, se desplazó durante 380 metros, siendo de 425 metros al finalizar el tratamiento. En los registros previos en un centro anterior constaba un máximo de 320 metros (período de Marzo-Abril de 2019).

Fue observado un incremento de la distancia recorrida de 45 metros entre la primera evaluación y tras el tratamiento.

Respecto a las mediciones obtenidas mediante el tapiz rodante C-MILL, de esta valoración se extrajeron las siguientes principales conclusiones:

En parámetros espacio-temporales (Figuras 1 y 2):

Durante la fase inicial, se observa que la fase de sustentación está reducida en la pierna derecha: 64% frente a un 75% en la pierna izquierda. En ambos casos estaría aumentada respecto a los valores de referencia. En la valoración posterior al tratamiento se observó un 63% del miembro inferior derecho frente a un 73% del miembro inferior izquierdo.

En el caso de la valoración inicial la longitud de paso de la pierna izquierda se encontraba disminuida (41%, frente al 59% de la pierna derecha). Tras la intervención, se observó una importante mejora de la distribución en la longitud del paso, que fue de un 45% en el caso de la pierna izquierda, por un 55 de la pierna derecha.

Figura 1. Parámetros espacio-temporales de la marcha antes de la intervención.

Figura 2. Parámetros espacio-temporales de la marcha posteriores al tratamiento.

Respecto al patrón de marcha (figuras “Butterfly” en el informe, Figura 3, y en “M”, figuras 4 y 5), se observó:

Un patrón asimétrico de marcha en el que en la evaluación inicial, durante la fase inicial de la marcha, el miembro inferior derecho realiza muy poca extensión de cadera y flexión plantar que provoca que no haya empuje en la fase de apoyo final y pre oscilación.

Además, se registró pobre actividad de fuerza de reacción contra el suelo en la fase de apoyo medio que ocasiona el bloqueo de rodilla.

En la valoración posterior al tratamiento se sigue observando un patrón asimétrico de la marcha, donde siguen existiendo dificultades para la extensión de cadera y la flexión plantar del miembro inferior derecho. Pese a ser en menor medida que antes de la intervención, esta problemática sigue provocando un menor empuje en la fase de apoyo final y la fase de preoscilación. Lo que si se observa es una mejora en la simetría anterior de los pasos y una menor variabilidad de estos.

Figura 3. Patrón de marcha representado por gráfica Butterfly en la valoración inicial y tras el tratamiento

Respecto a las fuerzas de reacción contra el suelo:

En la fase inicial, la pierna derecha: menor fuerza de reacción contra el suelo respecto a la izquierda, mayor variabilidad en la fuerza y menor capacidad para mantener la fuerza en el momento de apoyo medio.

En la valoración inicial, la precisión del movimiento de la pierna derecha quedó constancia de una menor precisión y mayor variabilidad en los pasos.

En la valoración posterior al tratamiento se observó un aumento de la fuerza de reacción contra el suelo del MID en la fase de apoyo inicial y en la fase de despegue. Además, tanto el MID como el MII, presentaron un patrón de apoyo mucho más uniforme, observándose un aumento de la precisión y un descenso de la variabilidad de los pasos.

Figura 4. Representación de fases de la fase de apoyo de la marcha en la valoración inicial.

Figura 5. Representación de fase de apoyo de la marcha tras la intervención.

EQUILIBRIO

Para evaluar la capacidad de equilibrio fue empleada la escala Berg (BBS). En la primera evaluación su capacidad de equilibrio fue de 50 sobre 56 puntos. Tanto en la segunda, como en la evaluación tras la intervención, su puntuación fue de 54 puntos sobre 56.

Su capacidad de equilibrio se vio incrementada en 4 puntos, mejorándose su capacidad para el equilibrio en bipedestación con ojos cerrados y el mantenimiento de la posición con un pie delante del otro.           

Así mismo, fueron obtenidos datos referentes a través de la plataforma COREHAB (figuras 6 y  7) para medir el equilibrio tanto con ojos abiertos, como con ojos cerrados, donde se registran aspectos vinculados al equilibrio como la distancia de desplazamiento desde el centro u oscilación (Sway), la amplitud de los desplazamientos (RMS), y la velocidad de estos desplazamientos (Velocidad en mm / s).

En la valoración inicial en el caso del equilibrio en bipedestación con los ojos abiertos, fue observado un nivel de oscilación (Sway) de 1,67; un RMS de 1,76; y la velocidad fue de 45,6 mm/s. En la valoración posterior al tratamiento, en el nivel de oscilación se obtuvo un 0,98; un RMS de 0,89; y una velocidad de 22,7 mm/s.

Midiendo la misma situación con los ojos cerrados, en la valoración inicial fue registrado un nivel de oscilación de 6,1; un RMS de 4,2; y la velocidad fue de 66,6 mm/s. En el caso de los resultados obtenidos tras el tratamiento el nivel de oscilación fue de 3,56; en el caso del RMS fue de 2,21, siendo la velocidad del desplazamiento de 33,4 mm/s.

Tanto en una situación como otra (equilibrio en bipedestación con ojos abiertos y ojos cerrados), se observa una importa mejora en todos los parámetros medidos. Fue observado un descenso del nivel de oscilación; 0,69 puntos en el caso de ojos abiertos, y 2,54 en ojos abiertos; en el caso de la amplitud de los movimientos en equilibrio con ojos abiertos, se redujo en 0,87, mientras que con ojos cerrados fue disminuido en 1,99. Por último, en cuanto a la velocidad de los desplazamientos, en cuanto a los ojos abiertos se disminuyó la velocidad en 22,9 mm/s, siendo disminuida la velocidad en el caso del equilibrio en ojos cerrados en 33,2 mm/s.

Figura 6. Nivel de desequilibrio con ojos abiertos antes y después de la intervención.

Figura 7. Nivel de desequilibrio con ojos cerrados antes y después del tratamiento.

FUERZA

Para la medición de fuerza del Miembro Inferior fue empleado un dinamómetro Hoggan Microfet.

En el caso del Miembro Inferior Derecho (MID):

  • En la Extensión de cadera, inicialmente se obtuvo 6 kg; 9,9 en la valoración intermedia; y 10,7 en la valoración tras el tratamiento (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 4,7 kg).
  • En la Flexión de cadera obtuvo 11,4 kg en la valoración inicial; 13,5 kg en la intermedia; y 12,8 tras la intervención (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 1,4 kg).
  • En la Abducción de cadera, fue observado 7,5 kg en la valoración antes del tratamiento; 9,7 en el registro intermedio; y 10,7, al finalizar la intervención (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 3,2 kg).
  • La extensión de la rodilla, obtuvo en la valoración inicial 14,1 kg; en la intermedia 20,4 kg; y en la valoración final 18,2 (Incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 4,1 kg).
  • En la flexión de la rodilla, en la valoración inicial fue obtenido 7 kg; en la valoración intermedia 10,2; y 12,3 en la valoración tras la intervención (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 5,3 kg).
  • En la flexión dorsal de tobillo se observó al inicio 7,7 kg; y 10,3 tanto en la valoración intermedia como tras finalizar la intervención (incremento de fuerza entre inicio y final de tratamiento de 2,6 kg).
  • En la flexión plantar de tobillo se registró al inicio 5,8 kg; en la intermedia 6,7 kg; registrándose 13,9 kg al finalizar el tratamiento (incremento de fuerza entre inicio y final de tratamiento 8,1 kg).

 

En el caso del Miembro Inferior Izquierdo (MII):

  • En la Extensión de cadera, inicialmente se obtuvo 10,6 kg; 10,8 en la valoración intermedia; y 11,1 en la valoración tras el tratamiento (incremento de fuerza entre inicio y final de la intervención de 0,5 kg).
  • En la Flexión de cadera obtuvo 13,6 kg en la valoración inicial; 15,6 kg en la intermedia; y 19,4 tras la intervención (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 5,8 kg).
  • En la Abducción de cadera, fue observado 7,8 kg en la valoración antes del tratamiento; 12,8 en el registro intermedio; y 10 al finalizar la intervención (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 2,2 kg).
  • La extensión de la rodilla, obtuvo en la valoración inicial 20,7 kg; en la intermedia 26,3 kg; y en la valoración final 22,7 (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 2 kg).
  • En la flexión de la rodilla, en la valoración inicial fue obtenido 15 kg; en la valoración intermedia 14,4; y 15,3 en la valoración tras la intervención (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 0,3 kg).
  • En la flexión dorsal de tobillo se observó al inicio 12 kg; y 13,9 en la valoración intermedia; y 13,8 tras finalizar la intervención (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 1,8 kg).
  • En la flexión plantar se registró al inicio 13,6 kg; en la intermedia 15,5 kg; registrándose 21,4 kg al finalizar el tratamiento (incremento de fuerza entre valoración inicial y final de 6,8 kg).

Todos los grupos musculares de ambos miembros inferiores incrementaron su nivel de fuerza al finalizar la intervención, destacando el incremento de fuerza observado en flexores de rodilla y flexores plantares de tobillo del Miembro inferior Derecho, y flexores de cadera y flexores plantares de tobillo del miembro inferior izquierdo.

FUNCIONAMIENTO / PARTICIPACIÓN

Para la evaluación de su participación en actividades fuera del entorno rehabilitador mediante el uso de los miembros inferiores fue empleada la escala Motor Activity Log de Miembro inferior (LE MAL).

La escala consta de dos partes, una primera, de ejecución funcional, donde la persona se puntúa así misma sobre cómo se percibe realizando distintas actividades (puntuaciones del 0 al 10), y una segunda referida a la confianza con la que se desplaza (también del 0 al 10).

En el apartado de ejecución funcional, en la primera evaluación la puntuación media obtenida fue de 8,7  puntos; en la evaluación intermedia fue de 9,2 puntos y en la evaluación posterior al tratamiento fue de 9,5 puntos.

En el caso del grado de confianza a la hora de realizar las actividades, en la evaluación inicial, fue obtenida una puntuación de 8,6 puntos; en la intermedia 9,2 puntos; y en la evaluación tras la intervención fue de 9,5 puntos.

El apartado de ejecución funcional se modificó al final del tratamiento en 0,8 puntos, y el de confianza 0,9 puntos.

Las actividades que incrementaron en mayor medida tanto su ejecución funcional como su grado de confianza en la realización fueron pasar obstáculos y bajar escaleras.

 

RESUMEN DE LOS RESULTADOS

Tras el programa de terapia intensiva desarrollado en CEN, se objetivó una mejora en los siguientes parámetros:

  • Aumento de la velocidad de la marcha tanto para la velocidad normal como para una velocidad más rápida. En ambos casos el incremento de la velocidad medidos en metros por segundo (0,3 m/s en la velocidad normal; y 0,36 m/s en el caso de la velocidad rápida), superó el umbral mínimo para determinar que el cambio supuso una mejora clínica significativa para personas con lesión medular ASIA D (0,13 m/s), respecto a la velocidad registrada antes del comienzo del tratamiento.

 

  • Mejora del equilibrio en bipedestación, tanto con ojos cerrados, como en una posición estática con un pide delante del otro. Tanto el nivel de balanceo / oscilación del cuerpo en situaciones con ojos abiertos o cerrados, como el nivel de amplitud provocado por el desequilibrio como la velocidad de los desplazamientos se vieron reducidas, de forma más importante en bipedestación con ojos cerrados.

 

  • Incremento de fuerza en ambos miembros inferiores, de modo más destacable, en el caso del MID, se registró un aumento de la fuerza en la musculatura implicada en la flexión de la rodilla y la flexión plantar de tobillo. En el otro miembro inferior, el MII, el aumento de la fuerza se registró principalmente en la flexión de la cadera y la flexión plantar del tobillo.

 

  • A pesar de la mejora de la fuerza en la flexión plantar y la extensión de cadera del miembro inferior derecho, continúa existiendo un patrón asimétrico de marcha, disminuido respecto a la valoración inicial, pero en el que sigue destacando la menor reacción de fuerza contra el suelo del MID respecto al MII, que perjudica la fase de apoyo medio y el avance de su MII durante la marcha. Sin embargo tras la intervención, se observó un aumento de la fuerza de reacción contra el suelo del MID en el apoyo inicial, registrándose una mayor precisión y una disminución de la variabilidad de los pasos.

 

  • En cuanto a la percepción de la mejora del uso de los miembros inferiores, fue observado un mejor rendimiento en la ejecución funcional de ambos miembros inferiores, así como un aumento del grado de confianza en el uso de los miembros inferiores, con especial énfasis en pasar por encima de obstáculos y bajar escaleras.

 

Existe por lo tanto una tendencia positiva al cambio en el patrón de marcha que debe seguir trabajándose de forma específica para continuar mejorando, ya que de momento se objetiva que la paciente puede seguir realizando cambios significativos y relevantes, tanto en el déficit motor como en la capacidad funcional de la marcha y el equilibrio, tras realizar un periodo específico de terapia intensiva.

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