CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.

4. MODELO TEÓRICO DE BASE: DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE DEL NO USO.

A menudo, después de un daño en el sistema nervioso central, por ejemplo, después de un ictus, que es la causa con más incidencia y prevalencia dentro de las enfermedades neurológicas, los pacientes presentan un brazo más débil que el otro. Durante el periodo inicial después del daño en el sistema nervioso, el paciente puede intentar usar el brazo más débil, pero el resultado es frustrante y no exitoso, y lleva rápidamente a la persona a dejar de intentarlo. En la fase aguda después de un ictus se presentan dos problemas principales que afectan a la movilidad del brazo y la participación de este en tareas cotidianas: el problema de la debilidad muscular (ser capaz de producir la suficiente fuerza muscular para vencer la gravedad o el peso de los objetos que se desean mover), y el problema del control motor (ser capaz de coordinar los movimientos de las distintas articulaciones para conseguir realizar un movimiento determinado). Ambos problemas suelen coexistir, aunque en la mayoría de los estudios parece que la debilidad, en fase aguda, es el problema principal que influye en que el paciente no pueda implicar el brazo en sus actividades del día a día.
Todo lo anterior lleva al desarrollo de un proceso de compensación, donde el paciente se adapta de forma exitosa a través de uso exclusivo, o casi exclusivo, de su brazo “sano” o menos afecto, durante la realización de las tareas cotidianas, como beber de un vaso, vestirse y asearse, o alcanzar cualquier objeto. Este uso habitual y predominante del brazo menos afecto enmascara la recuperación del brazo más afecto, de forma que incluso pacientes que en una fase posterior tendrían el potencial de incorporar el brazo más afecto en tareas diarias, han aprendido ya a no utilizarlo a través de sus primeras experiencias sin éxito.

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.

Este gráfico está sacado del artículo titulado “Implications of CI therapy for visual deficit training” y publicado en 2014 en la revista “Frontiers in integrative Neuroscience” y disponible a texto completo en el siguiente enlace: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnint.2014.00078/full

Como podemos leer en el mismo, la disminución del movimiento de una extremidad provoca una alteración de la representación cortical y de las conexiones neurales que a su vez contribuye a que el movimiento sea más difícil con el paso del tiempo y por lo tanto al desarrollo de un “aprendizaje del no uso”.

Los intentos por mover la extremidad que no son exitosos generan un “castigo” debido al fallo motor, que suponen una supresión de la conducta motora de mover el brazo y por lo tanto un enmascaramiento de las capacidades residuales, llevando al desarrollo de un “aprendizaje del no uso”.

La dependencia en las capacidades no afectadas (o menos afectadas) del otro brazo generan un refuerzo positivo (al conseguir ser exitoso en alcanzar, coger y manipular objetos) que lleva a una mayor dependencia en las capacidades de la extremidad menos afectada y contribuyendo también al desarrollo del “aprendizaje del no uso”.

¿CÓMO PREVENIR O INFLUIR POSITIVAMENTE EN EL APRENDIZAJE DEL NO USO?

El “aprendizaje del no uso” es el término que se usa para describir el fallo para usar un brazo (o una función) de forma espontánea en la vida diaria, incluso cuando se tiene el potencial de ser más funcional.

El establecimiento del aprendizaje del no uso ocurre de forma rápida en condiciones como un ictus, pero también se desarrolla de otra forma, más lenta y progresiva, en otras condiciones neurológicas tales como esclerosis múltiple, lesión medular incompleta, parálisis cerebral infantil, etc.

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.

Este gráfico corresponde al mismo artículo citado anteriormente: “Implications of CI therapy for visual deficit training”, y en este caso explica cómo superar el aprendizaje del no uso.

CI Therapy incrementa la motivación del paciente, incrementa el uso del miembro afectado y la discriminación sensitiva, provocando un refuerzo positivo que lleva a más práctica y más refuerzo. Todo lo anterior supone una reorganización cortical dependiente del uso, y un fortalecimiento de las conexiones neurales, que a su vez generan más práctica y refuerzo, influyendo positivamente y revirtiendo el aprendizaje del no uso.

En este punto es importante diferenciar entre las consecuencias visibles e invisibles del aprendizaje del no uso. Las consecuencias visibles hacen referencia al aspecto físico, tales como:

– déficit en la actividad funcional.

– debilidad muscular.

– tensión o “espasticidad”.

– contracturas y limitaciones en el rango activo y pasivo del movimiento.

Pero también tenemos las consecuencias invisibles, los cambios en la representación cortical y en las conexiones neurales que forman los circuitos cerebrales funcionales.

Por ejemplo, después de una lesión en el sistema nervioso central, como un ictus, el área de representación cortical del brazo afectado tiende a “encogerse”, reflejando la falta de uso del brazo más débil, y reforzando el ciclo de aprendizaje del no uso. Esto se puede consultar en el artículo titulado “Treatment-Induced Cortical Reorganization After Stroke in Humans” publicado en el año 2000 en la revista “Stroke” y disponible a texto completo en el siguiente enlace:

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.STR.31.6.1210

Varios estudios con CI Therapy han tratado de objetivar los cambios que se producen no solo a nivel conductual (aumento de los movimientos, de la participación en actividades diarias) sino en las estructuras cerebrales y en las conexiones neurales. En este sentido es interesante destacar el artículo titulado “Neuroplasticity and Constraint-Induced Movement Therapy” publicado en 2006 en la revista “Europa Medicophysica” y disponible a texto completo en el siguiente enlace: https://www.minervamedica.it/en/journals/europa-medicophysica/article.php?cod=R33Y2006N03A0269

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.

Existen muchos artículos sobre los cambios en el sistema nervioso central que se producen tras una intervención con CI Therapy, y cada año siguen saliendo nuevos estudios, por lo tanto, no nos detendremos más en este tema, que puede además ser estudiado en profundidad por el lector, haciendo una sencilla búsqueda en las bases de datos. Si que queremos concluir con un último ejemplo que nos parece inspirador. Se trata del ensayo clínico aleatorizado sobre el uso de CI Therapy en personas con esclerosis múltiple. Existen 2 partes de este ensayo, una que hace énfasis en objetivar los cambios que se producen a nivel funcional, en actividades reales de la vida diaria, y otro que hace énfasis en objetivar los cambios que se producen en la integridad de la sustancia blanca.

El primero de ellos, titulado “Phase II randomized controlled trial of CI therapy in MS. Part I:

Effects on real-world function” y publicado en 2018 en la revista “Neurorehabil Neural Repair” se puede consultar a texto completo en el siguiente enlace: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5978742/pdf/nihms939864.pdf

El segundo, titulado “Phase II Randomized controlled trial of CI therapy in MS. Part 2:

Effect on white matter integrity” y publicado también en 2018 en la misma revista “Neurorehabil Neural Repair” está disponible a texto completo en el siguiente enlace: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5912693/pdf/nihms929451.pdf

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.
  1. ASPECTOS CARACTERÍSTICOS DE LA CI THERAPY.

 

  1. Foco de la intervención puesto en la función.
  2. Foco de la intervención en la transferencia de aprendizajes al entorno real del paciente.
  3. Importancia de la práctica masiva y concentrada.
  4. Moldeamiento y Entrenamiento en Tareas como técnicas de tratamiento.
  5. Uso de estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento.

 

 

  1. Foco de la intervención puesto en la función:
  2. Más atención a la actividad y limitaciones en las actividades (según lenguaje de la CIF, Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43360/9241545445_spa.pdf?sequence=1 )
  3. Menos atención a los déficits (“Funciones y estructuras corporales”, también en terminología de la CIF).
  4. No obstante, la calidad del movimiento se tiene en cuenta (no se ignora). Esta calidad del movimiento se trabaja a través de estrategias “hands off”, en donde las modificaciones de la tarea y del entorno influyen en la ejecución por parte del paciente, en contraposición a otras formas de trabajo que utilizan estrategias “hands on” en donde la facilitación física por parte del terapeuta es la que pretende provocar los cambios en la calidad de la ejecución del paciente. Decimos “pretende” porque, en la actualidad, estas técnicas no han demostrado sus afirmaciones teóricas en ensayos clínicos, es decir, carecen de evidencia científica de peso.

 

  1. Foco de la intervención en la transferencia de aprendizajes al entorno real del paciente.
  2. Se pone el énfasis en la función, en el entorno de casa/comunitario del paciente.
  3. Las actividades fuera de la clínica son igual de importantes (si no más) que las que se hacen en ella.
  4. Se le pide al paciente que lleve un registro de las actividades de tratamiento.
  5. Se enfatiza en la resolución de problemas motores durante la intervención.

 

  1. Importancia de la práctica masiva y concentrada.
  2. Se fomenta el uso repetido de la extremidad más afectada (o de la función).
  3. Durante muchas horas al día.
  4. Durante varios días consecutivos.
  5. En el protocolo original se trabajaba durante 6 horas al día en clínica + tareas para casa. En la actualidad ese protocolo se ha cambiado por otro de 4 horas en la clínica + tareas para casa, que pueden llevar de 1 a 2 horas.
  6. En el protocolo modificado se reduce el número de horas de práctica en clínica y en casa, 3 horas en clínica y 1 en casa.
  7. Este protocolo se lleva a cabo durante dos semanas consecutivas, de lunes a viernes, siendo el fin de semana de descanso.

 

  1. Moldeamiento y Entrenamiento en Tareas como técnicas de tratamiento.
  2. Tratamiento orientado a tareas; Terapia basada en la actividad.
  3. Énfasis en el uso de la extremidad más afectada (o de la función más afectada).
  4. El tratamiento se realiza de una forma sistemática (existe un protocolo que guía la intervención. Protocolo no significa que se haga lo mismo con todos los pacientes, cada tratamiento se adapta a los déficits y capacidades del paciente).
  5. Existen interacciones específicas entre el participante y las intervenciones. En el caso del entrenamiento del miembro superior, existen distintas categorías de pacientes, en función de sus capacidades para mover la muñeca y los dedos, que marcan un camino por el que desarrollar la intervención.

 

  1. Uso de estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento.

Los distintos componentes del “paquete de transferencia” se usan de forma repetida y consistente para mejorar la autoeficacia y la responsabilidad del paciente con el tratamiento.

  1. Por ejemplo, el hecho de utilizar a diario el MAL (Motor Activity Log: https://www.uab.edu/citherapy/images/pdf_files/CIT_Training_MAL_manual.pdf ) suele suponer un incremento en las actividades que el paciente realiza fuera de la clínica, al ser como un pequeño “examen” que le pasamos todos los días al paciente.
  2. El hecho de firmar un contrato terapéutico, con un compromiso en la realización de determinadas actividades, supone un aumento de la responsabilidad del paciente hacia la terapia.

iii. Un último ejemplo, el uso de la hoja de registro de tareas para casa, que se actualiza y se revisa cada día entre paciente y terapeuta, supone un aumento de la autoeficacia en la realización de actividades acordadas. El paciente debe cada día registrar si ha hecho o no las actividades que se han acordado, cuánto tiempo y observaciones sobre la ejecución

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.
  1. INVESTIGACIONES QUE APOYAN EL USO DE CI THERAPY

El número de estudios y ensayos clínicos basados en CI Therapy se ha incrementado en los últimos 20 años. Basta con hacer una simple búsqueda en Pubmed para ver el aumento desde 1997 hasta la actualidad (utilizando los términos de búsqueda “constraint induced movement Therapy” o “constraint induced movement Therapy stroke” por ejemplo).

Cuando analizamos la evidencia basada en estudios científicos que tiene la CI Therapy, vemos que, sin lugar a duda, es una de las intervenciones que mejores evidencias tiene. Aparece como técnica recomendada en las mejores y más importantes guías de práctica clínica, metaanálisis y revisiones sistemáticas.

Por citar solo algunos de los artículos más importantes al respecto, recomendamos al lector los siguientes:

  1. “Constraint-Induced Movement Therapy after Stroke”, publicado en 2016 en “Lancet Neurol.” Y disponible a texto completo en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361809/pdf/nihms655812.pdf
  2. “Constraint-induced movement therapy in treatment of acute and sub-acute stroke: a meta-analysis of 16 randomized controlled trials.”, publicado en 2017 en la revista “Neural regeneration research” y disponible a texto completo en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5649464/
  3. “Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial.”, publicado en 2006 en la revista “Jama” y disponible a texto complete en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/203876

 

Este último artículo recomendado, el que hace referencia al ensayo titulado EXCITE (Extremity Constraint Induced Therapy Evaluation), ha sido uno de los estudios más importantes dentro de la CI Therapy. Fue un estudio multicentro (7 diferentes hospitales), con un diseño aleatorizado y controlado, en donde participaron pacientes en fase subaguda (3-6 meses) y crónica (6 a 12 meses), a lo largo de 5 años en los que se consiguió una muestra de 222 participantes y donde se llevó a cabo un seguimiento a los 2 años para ver cómo se mantenían los resultados. Supone por lo tanto un importante estudio que merece la pena leerse con atención.

De todos los estudios realizados con CI Therapy, la mayoría hacen referencia al miembro superior y en pacientes con ictus, pero también podemos encontrar muchos en otras patologías, especialmente parálisis cerebral infantil, esclerosis múltiple (sobre todo en los últimos años), traumatismo craneoencefálico, y también, especialmente en los últimos años, estudios sobre la aplicación en afasias (CIAT, Constraint induced aphasia Therapy) y en el entrenamiento de las extremidades inferiores y de la marcha.

Por citar solo alguno de los artículos de referencia en estos otros campos de aplicación de la CI Therapy:

  1. “Constraint-induced aphasia therapy in post-stroke aphasia rehabilitation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.”, publicado en 2017 en la revista “PLoS One” y disponible a texto completo en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5573268/pdf/pone.0183349.pdf
  2. “Effectiveness of constraint-induced movement therapy on upper-extremity function in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.”, publicado en 2014 en la revista “Clinical Rehabilitation” y disponible en el siguiente link: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269215514544982?rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&journalCode=crea
  3. “Effects of constraint-induced movement therapy for lower limbs on measurements of functional mobility and postural balance in subjects with stroke: a randomized controlled trial.”, publicado en 2017 en la revista “Top Stroke Rehabilitation” y disponible en el siguiente link: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10749357.2017.1366011?journalCode=ytsr20

 

Por último, recomendamos el siguiente video titulado “The Research Behind CI Therapy”: https://www.youtube.com/watch?v=7VqfGTLIp88&list=PLz_WMXyN3CKjNS9RWETBU9yQsRhr3x-Jd&index=2&t=0s

Este video está elaborado por Lynne Gauthier, una de las más importantes investigadoras en CI Therapy: https://www.linkedin.com/in/lynne-gauthier-b5023724/

En el mismo canal de YouTube podemos encontrar otros videos muy interesantes sobre diferentes aspectos de la CI Therapy:

–              “CI Therapy Transfer Package”: https://www.youtube.com/watch?v=Dlwk5uV3gKY&list=PLz_WMXyN3CKjNS9RWETBU9yQsRhr3x-Jd&index=2

Explica el uso e importancia del “paquete de transferencia”, lo que en palabras del propio Edward Taub, es la parte más importante del tratamiento de CI Therapy. Para aumentar la información sobre el paquete de transferencia se puede también consultar el siguiente importante artículo: “Method for enhancing real-world use of a more affected arm in chronic stroke: transfer package of constraint-induced movement therapy.”, publicado en 2013 en la revista “Stroke” y disponible a texto completo en el siguiente enlace: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3703737/pdf/nihms462417.pdf

 

–              “CI therapy Frequently Asked Questions”: https://www.youtube.com/watch?v=Gsk5CRhadVg&list=PLz_WMXyN3CKjNS9RWETBU9yQsRhr3x-Jd&index=3

Respondiendo a típicas cuestiones sobre qué tipo de pacientes pueden participar o cuándo es el momento apropiado para realizar esta terapia, entre otras cuestiones.

–              Caregiver Tips: https://www.youtube.com/watch?v=t4JOP9hv1_o&list=PLz_WMXyN3CKjNS9RWETBU9yQsRhr3x-Jd&index=5

Consejos para los cuidadores, respondiendo a preguntas clásicas que los familiares y cuidadores del paciente se suelen hacer cuando éste está llevando a cabo un programa de CI Therapy.

–              “CI therapy through gaming”: https://www.youtube.com/watch?v=GulkDOQ_z48&list=PLz_WMXyN3CKjNS9RWETBU9yQsRhr3x-Jd&index=4

En donde se explica el uso de un videojuego (https://gamesthatmoveyou.com/about) que pretende, a través de una plataforma de tele rehabilitación, conseguir llegar a aquellos pacientes que no se pueden beneficiar de un programa de CI Therapy en la clínica.

 

  1. CI THERAPY EN LA UNIVERSIDAD DE ALABAMA

Recomendamos al lector que visite la web de la unidad de CI Therapy, perteneciente al departamento de psicología de la Universidad de Alabama: https://www.uab.edu/citherapy/

En ella se puede encontrar información sobre:

–              La unidad de tratamiento de adultos: https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

–              La unidad de tratamiento de niños: https://www.childrensal.org/default.cfm?id=1

–              La unidad de tratamiento de la afasia: https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

–              Los cursos de formación que se realizan en Birmingham, Alabama: https://www.uab.edu/citherapy/reaseach-training

–              Manuales sobre las herramientas de evaluación que utilizan y han desarrollado, y otras publicaciones: https://www.uab.edu/citherapy/training-manuals-a-publications

 

La Asociación de Terapias Intensivas en Neurorrehabilitación (TIN), entidad de ámbito nacional, organiza formaciones oficiales en CI Therapy, con uno de sus principales desarrolladores, el Dr. David Morris: https://www.terapiasintensivas.com/constraint/

 

  1. FUTURO DE LA CI THERAPY.

 

  1. Uso de nuevas tecnologías para la evaluación y tratamiento de los pacientes implicados en un protocolo de tratamiento de CI Therapy. Uso de la tele rehabilitación como complemento de la terapia, para aumentar la práctica del paciente.
  2. Uso de sensores para registrar el uso del miembro superior más afecto e incrementar el mismo a través de recordatorios en forma de mensajes en el móvil o pequeñas vibraciones en la muñeca (como alternativa a la restricción en el brazo menos afecto).
  3. Medidas de los cambios a nivel cerebral a través del estudio de las redes cerebrales funcionales (conectoma).
  4. Desarrollo de “entornos enriquecidos” en los protocolos de CI Therapy para aumentar el uso de la función afectada (sea el brazo, la pierna o el lenguaje).

5.            Desarrollo de programas de entrenamiento para pacientes con afectaciones severas (ya se ha empezado a realizar estudios al respecto, la llamada “Expanded CI Therapy” (https://content.iospress.com/articles/restorative-neurology-and-neuroscience/rnn170792 )

CI THERAPY, TERAPIA DE INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO POR RESTRICCIÓN: EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 2.

Si necesita más información no dude en consultarnos:

CEN, Centro Europeo de Neurociencias S.A

Avenida de la Osa Mayor 2, 28023 Madrid.

Correo electrónico: info@eneurocenter.com

Página web: www.eneurocenter.com

Teléfono: 91 7370557

Teléfono móvil y WhatsApp: 686528717

PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL CENTRO EUROPEO DE NEUROCIENCIAS.

Share:

62 Comments

  1. ForexToxy

    Says marzo 24, 2020 at 10:01 am

    ECN forex mga broker, pinakamahusay mga broker para scalping at balita kalakalan-pangkalakal-pangangalakal. https://currency-trading-brokers.com/forex-comparisons-ratings-reviews-philippines.html

  2. Methadone Maintenance Therapy

    Says marzo 25, 2020 at 5:08 pm

    Drug Rehab Places http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Emergency Drug Rehab
    http://aaa-rehab.com

  3. Substance Use

    Says marzo 25, 2020 at 10:34 pm

    Dsm 5 Substance Use Disorder Powerpoint http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Drug And Alcohol Inpatient Rehab Near Me
    http://aaa-rehab.com

  4. Drug Abuse Rehabilitation

    Says marzo 25, 2020 at 11:15 pm

    Nice Rehab Centers http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers Near Me Free
    http://aaa-rehab.com

  5. Outpatient Drug Rehab Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 1:01 am

    Cms Methadone Clinic http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Inpatient Substance Abuse
    http://aaa-rehab.com

  6. Inpatient Substance Abuse

    Says marzo 26, 2020 at 1:02 am

    Rehabilitation Center Near Me For Drugs http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Substance Abuse Recovery
    http://aaa-rehab.com

  7. Luxury Drug Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 1:10 am

    Subutex Clinic Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Outpatient Drug Treatment Near Me
    http://aaa-rehab.com

  8. Find Drug Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 1:11 am

    Inpatient Drug Treatment http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Inpatient Drug Rehab Medicaid
    http://aaa-rehab.com

  9. Meth Treatment Centers Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 1:57 am

    Youth Substance Abuse http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Substance Abuse Prevention Institute
    http://aaa-rehab.com

  10. Closest Methadone Clinic

    Says marzo 26, 2020 at 2:05 am

    Best Drug And Alcohol Treatment Centers http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Womens Rehab Program
    http://aaa-rehab.com

  11. Springfield Methadone Clinic

    Says marzo 26, 2020 at 2:07 am

    Drug Treatment Programs Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Alcohol Inpatient Treatment Centers Near Me
    http://aaa-rehab.com

  12. Substance Abuse Therapy

    Says marzo 26, 2020 at 2:39 am

    Methadone Clinic Near Me http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Inpatient Drug Rehabilitation Centers
    http://aaa-rehab.com

  13. Drug Rehab Centers

    Says marzo 26, 2020 at 2:48 am

    Residential Rehabilitation Treatment Programs http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Free Drug Rehab
    http://aaa-rehab.com

  14. Mat Substance Abuse

    Says marzo 26, 2020 at 3:08 am

    Drug Alcohol Rehab http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers Near Me http://aaa-rehab.com Drug Abuse Rehab Centers
    http://aaa-rehab.com

  15. Alcohol Rehabilitation

    Says marzo 26, 2020 at 4:24 am

    Substance Abuse Therapy http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers Near Me http://aaa-rehab.com Outpatient Drug And Alcohol Treatment Near Me
    http://aaa-rehab.com

  16. Closest Methadone Clinic

    Says marzo 26, 2020 at 4:30 am

    Samhsa Alcohol http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Alcohol Rehabilitation Centers Near Me
    http://aaa-rehab.com

  17. Drug Abuse Treatment Centers Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 5:21 am

    Local Drug Rehabs http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Drug Abuse Treatment
    http://aaa-rehab.com

  18. Drug And Alcohol Treatment Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 5:34 am

    Alcohol Rehab Facilities Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers Near Me http://aaa-rehab.com Inpatient Alcohol Rehabilitation
    http://aaa-rehab.com

  19. Residential Drug Treatment Programs Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 6:56 am

    Opioid Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Va Alcohol Rehab
    http://aaa-rehab.com

  20. Drug Rehab For Young Adults

    Says marzo 26, 2020 at 8:12 am

    Substance Abuse Help http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Inpatient Drug Treatment Programs
    http://aaa-rehab.com

  21. Drug Abuse Rehab Centers

    Says marzo 26, 2020 at 8:37 am

    Crossroads Methadone Clinic http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers http://aaa-rehab.com Luxury Rehab Near Me
    http://aaa-rehab.com

  22. Outpatient Drug Treatment

    Says marzo 26, 2020 at 8:49 am

    Drug Treatment Programs Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Free Drug Treatment Centers
    http://aaa-rehab.com

  23. Alcohol Rehabilitation Treatment

    Says marzo 26, 2020 at 8:58 am

    Substance Abuse Organizations http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Methadone Treatment Centers Near Me
    http://aaa-rehab.com

  24. Substance Abuse Prevention Programs

    Says marzo 26, 2020 at 9:18 am

    Drug Rehab Hospital http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Stress And Substance Abuse
    http://aaa-rehab.com

  25. Substance Abuse Treatment Programs

    Says marzo 26, 2020 at 9:41 am

    Methadone Maintenance http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Medical Drug Rehab
    http://aaa-rehab.com

  26. Alcohol Rehabilitation Facilities

    Says marzo 26, 2020 at 10:37 am

    Rehabilitation Of Substance Abuse http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers Near Me Free
    http://aaa-rehab.com

  27. In House Rehab Centers Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 10:57 am

    Alcohol Rehabilitation Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Residential Rehab Near Me
    http://aaa-rehab.com

  28. Substance Abuse Iop

    Says marzo 26, 2020 at 11:24 am

    Free Inpatient Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Free Alcohol Rehab
    http://aaa-rehab.com

  29. Christian Drug Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 11:31 am

    Drug Rehabilitation Centers Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Best Rehabs Near Me
    http://aaa-rehab.com

  30. Substance Abuse Prevention Programs

    Says marzo 26, 2020 at 11:58 am

    Faith Based Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Inpatient Drug Rehabilitation Centers
    http://aaa-rehab.com

  31. Inpatient Substance Abuse Treatment

    Says marzo 26, 2020 at 12:58 pm

    Inpatient Drug Treatment http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Best Inpatient Rehab Near Me
    http://aaa-rehab.com

  32. Outpatient Alcohol Programs

    Says marzo 26, 2020 at 1:14 pm

    Free Drug Rehab Facilities http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Substance Abuse Powerpoint
    http://aaa-rehab.com

  33. Youth Substance Abuse

    Says marzo 26, 2020 at 3:21 pm

    Best Inpatient Rehab http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab For Women
    http://aaa-rehab.com

  34. Drug Rehabilitation Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 3:53 pm

    Cdc Substance Abuse http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Substance Abuse Dsm 5
    http://aaa-rehab.com

  35. Inpatient Drug Treatment Facilities

    Says marzo 26, 2020 at 3:57 pm

    Free Drug Counseling Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers Near Me http://aaa-rehab.com Meth Rehab
    http://aaa-rehab.com

  36. Inpatient Drug Rehab Facilities

    Says marzo 26, 2020 at 4:16 pm

    Free Inpatient Drug Rehab Centers http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Iop Alcohol Treatment
    http://aaa-rehab.com

  37. Alcohol Rehab Centers Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 4:17 pm

    Substance Abuse Prevention And Treatment Program http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Best Drug Rehab
    http://aaa-rehab.com

  38. Long Term Inpatient Drug Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 5:54 pm

    Outpatient Drug Free Treatment http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers http://aaa-rehab.com Luxury Drug Treatment Centers
    http://aaa-rehab.com

  39. Alcohol Rehab Arc Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 6:18 pm

    Rehabilitation Center Near Me For Drugs http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Drug Rehab Programs Near Me
    http://aaa-rehab.com

  40. Alcohol Group Therapy

    Says marzo 26, 2020 at 6:29 pm

    Substance Abuse Rehab http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Samhsa Programs
    http://aaa-rehab.com

  41. Methadone Clinic Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 6:30 pm

    Heroin Treatment http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers http://aaa-rehab.com Codac Methadone Clinic
    http://aaa-rehab.com

  42. Drug And Alcohol Inpatient Rehab Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 7:02 pm

    Private Alcohol Treatment http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Meth Rehab
    http://aaa-rehab.com

  43. Teenage Drug Rehab Centers Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 7:08 pm

    Methadone Treatment Near Me http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Residential Alcohol Rehab
    http://aaa-rehab.com

  44. Drug Rehabilitation Centers Near Me

    Says marzo 26, 2020 at 7:36 pm

    Christian Drug Rehab http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Free Alcohol Rehab
    http://aaa-rehab.com

  45. Alcohol Rehab Arc Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 8:56 pm

    Outpatient Substance Abuse Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Free Substance Abuse Treatment
    http://aaa-rehab.com

  46. Long Term Inpatient Drug Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 9:20 pm

    Inpatient Rehab Facilities Near Me http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers Near Me http://aaa-rehab.com Rehabilitation Center For Drug Addicts
    http://aaa-rehab.com

  47. Holistic Drug Rehab

    Says marzo 26, 2020 at 10:50 pm

    Drug Rehab For Young Adults http://aaa-rehab.com Drug Rehab http://aaa-rehab.com Genesis Drug Rehab
    http://aaa-rehab.com

  48. Drug Rehabilitation Facilities

    Says marzo 26, 2020 at 11:22 pm

    Best Substance Abuse Treatment http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Private Alcohol Treatment
    http://aaa-rehab.com

  49. Opioid Abuse Disorder

    Says marzo 27, 2020 at 2:30 am

    Free Alcohol Treatment http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Drug And Alcohol Treatment Near Me
    http://aaa-rehab.com

  50. Drug And Alcohol Treatment Facilities

    Says marzo 27, 2020 at 2:46 am

    Drug And Alcohol Rehabilitation http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers http://aaa-rehab.com Substance Abuse Help Near Me
    http://aaa-rehab.com

  51. Substance Abuse

    Says marzo 27, 2020 at 3:02 am

    Residential Rehab Facilities http://aaa-rehab.com Alcohol Rehab Centers http://aaa-rehab.com Best Drug Rehab Centers
    http://aaa-rehab.com

  52. Drug Rehabilitation Near Me

    Says marzo 27, 2020 at 3:10 am

    Non Profit Drug Rehab http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Outpatient Drug Rehab Centers Near Me
    http://aaa-rehab.com

  53. Free Alcohol Treatment

    Says marzo 27, 2020 at 4:14 am

    Drug Treatment http://aaa-rehab.com Drug Rehab Near Me http://aaa-rehab.com Substance Abuse Psychologist
    http://aaa-rehab.com

  54. Inpatient Alcohol Rehab Centers

    Says marzo 27, 2020 at 4:58 am

    Substance Abuse Disorder Dsm http://aaa-rehab.com Drug Rehab Centers http://aaa-rehab.com Residential Substance Abuse Treatment
    http://aaa-rehab.com

  55. contractorExtes

    Says abril 03, 2020 at 4:41 am

    General professional New York

    The task of General building manhattan is to transmit to the consumer the whole facility overall, and not such as independently performed job. Of particular relevance is actually the task of the overall service provider in the course of the large-scale building and construction of apartment of residential style, industrial complicateds, office locations.

    renovation;
    Industrial properties.

    Today, the checklist of building and construction solutions features numerous business interior design. An capitalist and a client may invest a great deal of time-solving on all company issues. A additional sensible answer is actually to leave this role to General construction NY.

  56. contractorExtes

    Says abril 03, 2020 at 1:01 pm

    General professional manhattan

    The task of General building New York is actually to transmit to the customer the entire amenities as a whole, as well as certainly not in the form of independently performed job. Of certain relevance is the role of the basic service provider in the course of the big building of apartment house of property style, industrial complicateds, industrial amenities.

    interior renovations nyc;
    Industrial buildings.

    Today, the listing of building and construction companies features numerous corporate interior design. An real estate investor as well as a customer may invest a ton of time-solving on all company problems. A more sensible answer is to entrust this job to General construction NY.

  57. pindmxrou

    Says abril 03, 2020 at 7:10 pm

    Спасибо за пост

  58. Larrydew

    Says abril 04, 2020 at 8:07 am

    We’ve been each major and affordable essay producing provider! Our bargain essay writers are legitimate experts by using a MA and PhD levels | Hurry up and ask for a paper.

  59. PatrickTousa

    Says abril 05, 2020 at 9:01 am

    I’m selling Aged 2012 Twitter accounts with verified email address only for 4$

    All accounts come with full access to the original email that was used to create the account!
    FAQ.

    Are the accounts aged? Yes, 7 years old

    What are the accounts like? with followers, following, bio or profile picture, all with a luxury name & username

    Only for today. buy 2 get 1 account for free

    If you’re interested Contact me via
    Email – congmmo@gmail . com

    https://sellaccs.net

    Discord : CongMMO#9766
    Skype & Telegram : congmmo
    ICQ : @652720497
    Thank you!

  60. seoacupe

    Says abril 06, 2020 at 10:49 pm

    Мы можем помочь открыть свое дело он-лайн, который включает в себя в себя взаимоотношения с клиентами и настройку процессов, рекламу, стратегию, исследование рынка, продвижение, повышение узнаваемости бренда, которые бы объединяли он-лайн-бизнес с офлайн-услугами. Свыше 10-ка организаций работают с нашей компанией. Сотрудники нашей компании проводят: Оптимизация наполнения. Впоследствии получения списка адресных ключевых слов оптимизируем страницы вашего ресурса, чтобы сосредоточиться вокруг собранных слов. Техническое SEO : пользуемся скорость сайта,карты сайта,адаптивный дизайн и структурированные данные, с тем чтобы улучшить ваш рейтинг. Местное СЕО. Формирование гиперссылок. Гугл дает немалое ценность сайтам с различными ссылками на них. Содержание. Постоянное создание свежего содержания способствует занимать наиболее высочайшие позиции, давая поисковым сервисам большее количество страниц с целью индексирования, а аудитории – больше факторов для перехода на ваш собственный интернет-сайт. Разбор главных слов. Определяем ключевые термины и основные слова, которые ваша повседневная основная посетители применит для поискового запроса услуг, товаров и тем, которые связаны с данной компанией.

    6]Seo сайта с чего начать

    На данный момент наша фирма несомненно помогли многочисленным фирмам в таких направлениях как: бытовая техника туризм и отдых онлайн-банкинг мебель, информационные технологии недвижимость компьютеры розничная торговля. Нашим профессионалам удалось продажи, увеличить их трафик, реорганизовать процессы, улучшить связь. Приглашаем всех вас к совместной работе с нашей фирмой. Мы продвинем ваш собственный онлайн-сервис в лидеры google и Яндекс.

  61. seoacupe

    Says abril 07, 2020 at 12:03 pm

    Компания в Самаре может помочь открыть свой бизнес online, который сегодня включает в себя в свои возможности исследование рынка, продвижение, повышение узнаваемости бренда, рекламу, взаимоотношения с клиентами и настройку процессов, стратегию, которые бы связывали онлайн-дело с офлайн-услугами. Более 50 компаний работают с нашей компанией. Сотрудники нашей компании проводят: Оптимизация контента. В результате сбора ключевых слов оптимизируем страницы вашего вебсайта, для того чтобы сфокусироваться вокруг составленных определений. Поисковая оптимизация(Seo): пользуемся скорость сайта,адаптивный дизайн и структурированные данные,карты сайта, с тем чтобы поднять ваш показатель. Местное СЕО. Формирование ссылок. Yandex придает большее вес web-сайтам с всевозможными ссылочками на них. Исследование главных слов. Определяем главные термины и главные слова, которые ваша повседневная целевая интернет-аудитория применит в интересах поиска услуг, продуктов и тем, связанных с текущей компанией. Контент. Постоянное написание нового содержания позволяет занимать наиболее высочайшие позиции, позволяя поисковым системам большее количество страниц в интересах индексации, а посетителям – больше поводов для перехода на ваш веб-сайт.

    6]Регистрация сайта

    На настоящий день наши сотрудники помогли большенству фирмам в таких областях как: недвижимость бытовая техника онлайн-банкинг мебель, информационные технологии туризм и отдых компьютеры розничная торговля. Нашим работникам удалось реорганизовать процессы, продажи, увеличить их трафик, улучшить связь. Приглашаем всех вас к совместной работе с нами. Продвинем ваш собственный web-сайт в фавориты Yandex и гугл.

Leave your comments

Call Now Button
error: Content is protected !!