INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON AFASIA. COMUNIC-ACCIÓN: LOGOPEDIA PARTICIPATIVA.

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El lenguaje supone un vehículo de conexión con nuestro mundo. El lenguaje dota de sentido y significación a todo aquello que nos rodea y nos permite establecer un rol participativo en nuestra propia vida. Nos comunicamos con aquellos que nos rodean, con nosotros mismos, incluso. El lenguaje es una actividad que no cesa en ningún momento.

El lenguaje no está alojado en una zona especifica de nuestro cerebro (Friederici, 2017). Nuestro cerebro, en si mismo, es lenguaje (y muchas cosas más). Cada palabra que se aloja en nuestro cerebro está sutilmente hilada con sensaciones, recuerdos y movimientos. Perder el acceso a esas palabras puede hacer que otras funciones puedan verse alteradas. La desconexión entre las palabras que conocemos y las sensaciones, recuerdos y movimientos que las sostienen es una de las consecuencias de la Afasia.

La persona que sufre afasia sufre una grave restricción en la participación y desempeño de la actividades de la vida diaria viéndose afectado, además, sus niveles de calidad de vida (Spaccavento et al., 2014)

Nadie mejor que aquel que sufre la Afasia sabe dar una definición que lo propios libros no son capaces de denominar. Aquella impotencia y frustración para poder explicar algo, recordar una palabra familiar o poder participar en conversaciones habituales entraría dentro de la definición de Afasia.

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Existen tantas afasia como personas. Entender el funcionamiento del cerebro obliga a huir de clasificaciones y tipologías. La afasia tendrá que ser medido, en cada caso, por el impacto que tenga en el funcionamiento de la persona en su propia vida y los que le rodean, así como por las barreras y facilitadores del entorno que le rodea.

Desde CEN contamos con los medios para poder llevar a cabo un análisis exhaustivo del impacto de la Afasia en la vida de la persona, así como para ofrecerle soluciones que le permitan aumentar su nivel de calidad de vida desde una visión transdisciplinar.

EL PROCESO DE EVALUACIÓN

Desde CEN consideramos que la Evaluación es el momento más importante de nuestra práctica clínica. La Evaluación supone un momento de recopilación de información y medición función y actividad para poder establecer un proceso e Intervención sólido y eficaz.

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Desde nuestro punto de vista, el proceso de Evaluación tiene 3 protagonistas que no deben faltar en la misma: la persona que padece Afasia, el entorno que le rodea y los terapeutas.

No podemos concebir un proceso de Evaluación sin tener en cuenta a la persona y al entorno que le rodea.

Para ello, la Evaluación contempla diferentes momentos:

  • Registro de necesidades de la persona y de su entorno: es importante detectar cuáles son las necesidades reales de la propia persona y de aquellos que le rodean. Consideramos que los objetivos de tratamiento pertenecen a la persona que los tiene que trabajar. Es importante medir de la forma más objetiva posible las prioridades de la persona, ya que serán el motor del tratamiento para poder dotarlo de la mayor funcionalidad y significación posible. El uso de escalas como GAS (Goal Attainment Scaling) nos permite medir y cuantificar las necesidades la persona de cara a establecer objetivos medibles, funcionales y consensuados.
  • Valoración del impacto de los problemas de comunicación en su vida diaria: existen protocolos que nos pueden ayudar a medir y cuantificar el grado de impacto del problema y la afectación de la participación en diferentes situaciones de la vida diaria, como pueden ser el CETI (Communicative Effectiveness Index; Lomas et al., 1989) o el CAL (Communicative Activity Log; Pulvermüller F. & Berthier ML, 2008). Esta información puede ayudarnos a conocer la competencia comunicativa de la persona con afasia. Otros protocolos como el CAPPA (Conversational Analysis Profile for People for Aphasia; Whitworth, Perkins & Lesser, 1997) nos permiten conocer la manera en la que el entorno está abordando los problemas de comunicación y las estrategias que está implementando.
  • Evaluación de la Competencia Linguistica y Comunicativa de la persona: es importante evaluar, de manera especifica, procesos linguístico de cara a conocer la manera en la que la persona procesa la palabra a nivel neuroló Conocer sus capacidades nos permite buscar la terapia más apropiada así como poder establecer las ayudas necesarias. En castellano contamos con protocolos como el Test Barcelona-2 (Peña-Casanova, 2019) o el BETA (Bateria de Exploración de los trastornos Afásicos; Cuetos y González-Nosti, 2009) que nos permiten evaluar la competencia lingüística de la persona con afasia.
  • Reevaluación constante: el proceso de Evaluación no es algo que se hago en un momento puntual. Los tratamientos propuestos en CEN suponen un proceso de revaluación constante. Nos importa como vive la persona cada momento ya captar el tratamiento a esas situaciones. Si tenemos el cuenta a la persona como un ser dinámico y activo que se mueve en su día a día, nuestros tratamiento deben contar con la flexibilidad suficiente para favorecer ese dinamismo. 

INTERVENCIÓN

Desde el momento en que tomamos contacto con una persona se podría decir que estamos interviniendo en su problema. Desde nuestro punto de vista, la Intervención en la persona con Afasia no surge después de una Evaluación, sino que, ambas, fluyen de manera conjunta.

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Los datos que vamos obteniendo del análisis del impacto de la Afasia en la vida diaria de la persona y de sus capacidades, nos permiten establecer relación con técnicas de tratamiento de la Afasia basadas en evidencia científica. Consideramos que el mejor tratamiento es aquel que está sostenido en la mejor evidencia científica disponible, nuestra propia experiencia profesional y las necesidades y motivaciones de la persona y el entorno que le rodea.

Las propuestas de Intervención van a estar basadas en los siguientes aspectos clave:

  • Aplicación de técnicas especificas basadas en la mejor evidencia disponible: el análisis de estudios actualizados acerca de la intervención en personas con Afasia revela buenos resultados en el uso de protocolos de Terapia Intensiva. Una práctica intensiva debería suponer una concentración de diferentes tratamientos el mayor número de horas al día durante un periodo corto de tiempo (Babbitt, 2015). Esta forma de trabajo supone establecer una dosis adecuada de tratamiento haciendo uso de material verbal significativo para la persona, repetición de estímulos, práctica masiva e intensidad. La técnica más idónea será, además, aquella que promueva el mayor número de aprendizajes, éxitos y significación a la persona. Una práctica intensiva no debe suponer un bombardeo de tareas e intervenciones no coordinadas, sino que detrás de una práctica intensiva ha de haber una intervención planificada, cuantificable y basada en la individualidad y la significación de la tareas.
  • Trabajo de entrenamiento de interlocutores válidos: como decíamos al inicio, el entorno que rodea a la persona es otro de los protagonistas del tratamiento de la Afasia. Es importante establecer el uso de técnicas de trabajo mediante feedback visual en el entrenamiento de los interlocutores que acompañan a la persona con afasia (Best, 2016).
  • Uso de nuevas tecnologías para control de emisiones y feedback visual y auditivo de progresos: mediante el uso de cámaras, buscamos ofrecer el mayor feedback posible a la persona acerca de la ejecución de las tareas que se le propone. El uso del propio móvil de la persona puede suponer un entrenamiento extra gracias al uso de videos de diferentes momentos de día que puedan servir como apoyo a la emergencia de mensajes con mayor significación (Ulmer, 2017), así como enriquecimiento del entorno.
  • Implementación de aprendizajes en situaciones reales previo entrenamiento controlado: es importante preparar a la persona para situaciones reales de su vida. Para ofrecer seguridad y reducir frustración, hay que preparar estas situaciones de cara a evitar frustraciones.
  • Enriquecimiento del entorno comunicativo: esta demostrado que enriquecer el entorno de una persona promueve cambios cerebrales y neuroplasticidad. La intervención tiene que facilitar a la persona unas herramientas que sean trasladadas a su vida diaria, de cara a incrementar los niveles de actividad y complementar, de una forma significativa y funcional, aquello que se trata con los terapeutas (Mesa-Gresa, 2013; Zebunke, 2013; Woo, 2013; Bondi, 2014; Alwis, 2014; Escorcia, 2016; Rosbergen, 2016; Hengst, 2018). Desde CEN tenemos experiencia en el manejo del entorno de la persona dentro de los tratamientos de neurorehabilitación

MATERIALES

Para llevar a cabo este abordaje, CEN cuenta con diversos materiales para proporcionar el feedback necesario a la persona y a aquellos que le rodean.

De forma complementaria contamos con aparatología de TDCS (estimulación transcraneal de corriente directa), la cual ha obtenido buenos resultados como herramienta complementaria en el tratamiento de la afasia junto a la terapia intensiva (Torres, 2013; Wortman-Jutt, 2017)

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La posibilidad de contar con un equipo transdisciplinar especializado nos permite analizar cada caso y revisar el tratamiento farmacológico. En la actualidad, diversas investigaciones han aportado experiencias positivas en el uso de determinados fármacos combinados con periodos de terapia intensiva y uso de TDCS.

El otro protagonista de nuestros abordajes es la puesta en práctica de periodos intensivos de rehabilitación basados en los principios anteriormente descritos, que serán individualizados en cada caso.

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Todo esta propuesta de abordaje de la Afasia se encuentra sostenida por tres pilares fundamentales que, en la actualidad, la ciencia considera que han de suponer el motor de todos los tratamientos realizados en el campo de la Neurorehabilitación (Wieten, 2018)

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Por tanto, nuestra visión de abordaje de la afasia comparte muchos nexos con las guías de Buenas Prácticas publicadas por Asociaciones de Afasia a nivel internacional (CCRE Aphasia,2014).

Niveles de evidencia en el abordaje de la persona con afasia
Punto de Buena Práctica Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV
Información Se debe aumentar la conciencia de la sociedad acerca de la Afasia. Informar de un modo apropiado a la familia en un formato visual y fácilmente comprensible. Las personas que rodean al paciente deben ser entrenadas. Se debe formar de manera especifica al cuidador principal.
Evaluación Las medidas de evaluación han de ser significativas, confiables, sensibles y validadas. El paciente y familiares han de recibir han de recibir los resultados en un formato comprensible. La evaluación es un proceso terapéutico en si mismo. Todos los dominios de la CIF han de ser considerados. Los familiares han de participar en el proceso de evaluación. Toda persona que sufre un ictus debería ser evaluada con herramientas sensibles y validadas de detección de la Afasia.
Objetivos de tratamiento La adecuación de objetivos debe realizarse de forma adecuada e individualizada. Los objetivos de tratamiento han de estar basados en los deseos y necesidades de la persona. Deben ser revisabas a corto plazo. Se recomienda objetivos tipo SMARTER.
Intervención La persona con afasia debe recibir terapia para obtener beneficios en su lenguaje y comunicarse en su entorno cotidiano. Las personas con afasia crónica deben recibir terapia igual. Se debe abordar el impacto de la Afasia en la Vida diaria. El entrenamiento del cuidador debe formar parte de la terapia. Se puede llevar a cabo un tratamiento basado en la CIAT. Se puede incluir terapia de conversación de tipo grupal. Las personas con afasia han de comezar rehabilitación pasado un mes del ictus, si lo toleran. Se pueden incluir tratamientos por computadora. Se pueden incluir terapias basadas en gestos. Se puede incluir tratamiento de comprensión y expresión basado en análisis de oraciones. Se pueden incluir sistemas alternativos de comunicación. Se puede incluir telerehabilitación.
Entorno comunicativo Se deben proporcionar entorno comunicativos accesibles. Se debe capacitar a familiares y cuidadores principales Se puede proporcionar material de apoyo a la comunicación
Factores personales Se debe estudiar el historial de personas que hablan varios idiomas. Se debe tener en cuenta el rol que la persona desempeñaba en su entorno. Se deben buscar apoyos sociales apropiados. La Afasia puede tener impacto en la prestación de servicios sanitarios. Se debe facilitar el conocimiento de grupos y asociaciones de apoyo La competencia linguistica de personas bilingues ha de tenerse en cuenta

Nota: Señalados en Rojo todos aquellos aspectos que se promueve y se tienen en cuenta desde CEN.